Будьте осторожны

Несмотря на то, что большинство болей в спине являются доброкачественными по своей сути, будьте настороженны в следующих случаях:

• Возраст менее 20 или более 55 лет
• Боль появляется в результате травмы
• Постоянно прогрессирующая боль немеханического характера
• Грудная боль
• Онкозаболевание в анамнезе
• Длительный прием стероидных гормонов
• Наркомания и ВИЧ
• Постоянное системное недомогание
• Необъяснимая потеря веса
• Серьёзные ограничения наклона вперед

Выраженные неврологические нарушения: недержание мочи, проблемы с дефекацией, онемение, затрагивающее область промежности и гениталий, нарушение чувствительности и утрата мышечной силы в ногах.

Боль в спине и нарушение двигательной функции вследствие неспецифических поражений мышечно-скелетных структур области спины, в том числе с вторичным вовлечением нервных корешков или нервов (дорсалгия), чаще встречаются в амбулаторной практике. Отличительной особенностью их являются доброкачественность течения, отсутствие общей реакции организма (повышение температуры, воспалительные изменения крови) и регресс симптоматики в продолжение определенного промежутка времени. Однако при первичном осмотре прежде всего необходимо исключить более грозную патологию, порой опасную для жизни, которая встречается у 2-3% пациентов, жалующихся на боль в спине:

• заболевания органов грудной и брюшной полостей, обуславливающие отраженную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника;
• поражение спинного мозга и периферической нервной системы;
• поражение структур опорно-двигательного аппарата определенной природы (травма, воспаление, опухоль).
• Диагностический алгоритм включает анализ болевого синдрома (локализованная или отраженная боль), клинической картины, течения заболевания и данных дополнительных методов исследования.

При локализованной боли:

• пациент точно указывает на локализацию боли;
• движения головы, шеи, туловища ограничены;
• движение усиливает боль;
• источники боли выявляются при пальпации;
• надавливание воспроизводит характерный рисунок боли. При отраженной боли:
• пациент не в состоянии обозначить локализацию боли, описывает ее как глубинную, идущую изнутри кнаружи;
• движения головы, туловища и конечностей свободны, нет вынужденного их ограничения и влияния на интенсивность боли;
• источники боли при пальпации не выявляются;
• больные с висцеральной патологией могут испытывать страх, беспокойство.
• Отраженная боль сопровождает различные болезни внутренних органов.

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
   

   стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда (особенно задней стенки), часто обусловливающие боль в межлопаточной области слева на уровне ТIII-TIV паравертебрально;

   аневризма аорты, для которой характерна постоянная, умеренная или интенсивная жгучая боль с периодическими "прострелами" в спине, грудной клетке, левом плече. Боль иногда бывает вызвана компрессией грудных спинальных нервов;

   перикардит, характеризующийся болями различной интенсивности, постепенно нарастающими, иногда с иррадиацией в шею, спину, плечо; часто отмечается вынужденное положение тела (сидя с небольшим наклоном вперед).

2. Заболевания дыхательной системы:
   

   плеврит ("сухой") с ощущением режущей боли в левой или правой половине грудной клетки, связанной с дыхательными движениями;

   спонтанный пневмоторакс с внезапной острой болью в грудной клетке с иррадиацией в лопатку. Характерны снижение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, отсутствие шумов при аускультации;

   пневмония с интенсивной или умеренной болью в левой или правой половине грудной клетки или лопатке. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, отмечаются лихорадка, кашель, хрипы в легких при аускультации;

   рак легких или бронхов. Рисунок, характер и интенсивность болей зависят от его локализации и распространенности - при поражении верхушки легкого развивается синдром Пенкоста (брахиальная плексопатия), при котором отмечаются боль в области плеча, лопатки, медиальной поверхности руки, при прорастании плевры возникает боль в грудной клетке на стороне поражения, значительно усиливающаяся при дыхании, кашле, движениях туловища, в случае вовлечения межреберного нерва боль носит опоясывающий характер.

3. Заболевания пищеварительной системы:
   

   острый холецистит. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней, обычно локализуется в правом предреберье и эпигастрии. Возможны иррадиация в правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку, надплечье, а также в область сердца, сопутствующие тошнота, рвота, лихорадка, желтушность кожных покровов, болезненность при пальпации в правом подреберье, напряжение брюшных мышц;

   острый панкреатит с внезапными интенсивными болями в эпигастральной области опоясывающего характера с иррадиацией в левую нижнюю часть грудной клетки, лопатку, надплечье, область сердца; выраженный спазм брюшных мышц;

   ретроцекальный аппендицит. Часто начинается с разлитой боли в животе, которая иррадиирует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При пальпации в правой подвздошной области определяется умеренная болезненность, усиливающаяся по мере смещения руки обследующего к поясничной области; регистрируется положительный симптом Пастернацкого.

4. Заболевания мочевыделительной системы:
   

   почечная колика и тромбоз почечной артерии;

   забрюшинная гематома. Внезапная боль неясного происхождения в пояснице у больного, получавшего антикоагулянтную терапию.

5. Поражения спинного мозга и периферической нервной системы. Отраженная боль, часто простреливающая, носит черты проекционной, т.е. рисунок ее ограничен пределами кожного представительства корешка или нерва, часто имеет дистальное распространение.

При интрамедуллярном поражении (опухоль, сирингомиелия, абсцесс, кровоизлияние) боль в спине спонтанная, жгучая, диффузная, плохо локализованная, периодически усиливающаяся. Позднее к ней присоединяется опоясывающая (радикулярная) боль на стороне поражения. Боль сопровождается атрофическими парезами и параличами, чувствительными и сосудисто-вегетативными нарушениями в связи с поражением соответствующих сегментов спинного мозга. Имеются диссоциация нарушений чувствительности (утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности проприоцептивного чувства), центральные парезы и параличи ниже места локализации процесса.

При экстрамедуллярном поражении (первичная или метастатическая опухоль, абсцесс, кровоизлияние) характерна постепенно нарастающая по интенсивности боль в спине, к которой затем присоединяется простреливающая радикулярная боль на уровне поражения, усиливающаяся при напряжении, чихании и кашле, в горизонтальном положении. Определяются паравертебральная болезненность, гиперестезия, гипестезия в зоне радикулярной боли, центральные парезы и параличи ниже уровня поражения. Поражение спинальных грудных нервов (первичная неврогенная опухоль, компрессия аневризмой аорты, паравертебральным абсцессом, увеличенными лимфатическими узлами, метастатической или первичной опухолью позвонка) характеризуется постоянной умеренной или выраженной опоясывающей болью в заднебоковых отделах грудной клетки на стороне поражения, усиливающейся при движениях туловища, парестезией, паравертебральной болезненностью. При поражении межреберных нервов (раздражение и компрессия первичной или метастатической опухолью ребер, при плеврите) отмечаются поверхностная постоянная жгучая боль в зоне пораженного межреберного нерва и ребер, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в области пораженных ребер, гиперестезия, гипестезия в зоне пораженного нерва.

Постгерпетическая невралгия сопровождается интенсивной постоянной жгучей зудящей болью, сочетающейся с пароксизмами простреливающей боли, которая сохраняется в течение длительного времени после острого периода заболевания.

Локализованная боль характерна для неспецифических и специфических поражений опорно-двигательного аппарата. К специфическим относятся поражения онкологической, воспалительной и травматической природы.

Среди онкологических поражений следует выделить первичные и метастатические опухолевые поражения позвонков и ребер, для которых характерна постепенно нарастающая в течение нескольких месяцев боль в спине и боковых отделах грудной клетки, усиливающаяся при движениях. Определяются болезненность при пальпации остистых отростков, пораженных позвонков и ребер, резкая локальная болезненность при поколачивании - симптом "звонкового позвонка". Боль постоянная, ноющая, часто не устраняется в покое, ночью может усиливаться. Имеются рентгенологические и сцинтиграфические признаки наличия опухоли в кости.

Наиболее часто встречается метастатическое поражение позвоночника при раке молочной железы, легкого, предстательной и щитовидной желез, почек, желудочно-кишечного тракта.

Травматические повреждения. Поясничный и шейный отделы спины обладают наибольшей свободой движения и чаще остальных подвергаются травмам. Переломы тел поясничных позвонков в большинстве случаев являются результатом сгибания туловища. К перелому позвонков обычно приводит падение с высоты, даже небольшой. Самая частая локализация переломов - нижнегрудные и верхнепоясничные позвонки.

Переломы при минимальной травме или без видимой причины (спонтанные) возникают при каком-либо патологическом процессе в кости. Первое место по числу патологических переломов занимают метастазы опухолей в кости, затем идут сенильный или дисгормональный остеопороз, множественная миелома и гемангиома тел позвонков.

Компрессионный перелом тела позвонка у пациентов преклонного возраста может возникнуть при подъеме тяжести или даже наклоне вперед. Появляется интенсивная боль в спине, зачастую иррадиирующая в переднебоковые отделы грудной клетки, брюшную полость или верхние отделы бедра. Иногда сильная боль развивается постепенно в течение 1-2 дней без видимой причины. Ее усиливают попытка встать, кашель, чихание, натуживание при дефекации. Остистые отростки позвонков, подвергшихся компрессии (как правило, нижнегрудных или верхнепоясничных), резко болезненны. Определяется выраженный спазм паравертебральных мышц.

Осевая нагрузка на позвоночник причиняет боль в области перелома.

Перелом ребер сопровождается интенсивной болью в заднебоковых отделах грудной клетки на соответствующей стороне; боль возникает в результате даже умеренного травмирования или после сильного кашля, усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища, осторожном сдавлении грудной клетки и пальпации области перелома.

Воспалительные заболевания позвоночника. Позвоночник обычно поражается пиогенными микроорганизмами или микобактериями туберкулеза. Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, которая усиливается при движении, при ходьбе на пятках, что связано с сотрясением спины. Она не исчезает в состоянии покоя. Отмечаются ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании над остистыми отростками вовлеченных впроцесс сегментов позвоночника. При туберкулезе у больных часто отсутствует гипертермия тела.

Из хронических воспалительных заболеваний позвоночника наиболее часто встречается анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Большинство больных - молодые люди, поначалу жалующиеся на "усталость", болезненность в спине. Ограничение подвижности обнаруживается постоянно и с течением времени становится доминирующим признаком. Характерное ограничение подвижности, неотличимое от такового при анкилозирующем спондилоартрите, симптом Рейтера наблюдается и при псориатическом артрите, который может начинаться с диффузных болей в позвоночнике без объективизации. Сама артропатия может появиться задолго до кожных высыпаний. Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочленения шейного отдела позвоночника и атланто-аксиальный сустав, поэтому в затылочной части головы возникают ограничение подвижности, боль и ригидность. Из-за обширного поражения других суставов диагноз бывает относительно легко установить.

При флегмоне мышц спины постепенно развивается интенсивная боль на стороне поражения. Определяются болезненность при пальпации пораженных мышц, покраснение кожных покровов, локальное повышение температуры в области поражения и повышение температуры тела.

Итак, для специфических мышечно-скелетных поражений области спины характерны резкая локальная болезненность, ограничение движений, положительный симптом "звонка" и реакция на осевую нагрузку при поражениях позвонков, длительный, не купирующийся в течение 2-3 недель болевой синдром, резистентность к терапии и данные дополнительных методов обследования.